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Formulaire médical
*veuillez noter qu'à votre arrivée à notre centre, vous devez présenter votre certificat et votre connexion avec nos instructeurs, alors apportez-les avec vous. ACCORD DE NON-RESPONSABILITÉ , ET D'ACCEPTATION DE RISQUES POUR PLONGEURS CERTIFIÉS Par les présentejes, je soussigné affirme être un plongeur certifié ayant reçu une formation de sécurité en plongé. Je’affirme aussi savoir que la plongée avec bouteille d'air et la plongée avec tuba (ci-après la « plongée ») comportent des risques inhérents pouvant occasionner des blessures graves, voire mortelles. Je comprends que la plongée avec de l'air comprimé comporte divers risques inhérents, notamment de mal de décompression, d'embolie et d'autres lésions hyperbares / de dilatation d'air nécessitant un traitement dans une chambre hyperbare. Si je fais de la plongée avec de l'air enrichi d'oxygène (« air enrichi ») ou avec un autre mélange de gaz, notamment avec de l’oxygène pur, je comprends également que ce type de plongée comporte d'autres risques inhérents, notamment d'intoxication a l’oxygène et de mauvais mélange des gaz respirés. Je comprends aussi que les activités de plongée auront lieu sur un site éloigné d'une chambre hyperbare, en termes de temps de trajet ou de distance, voire les deux. Néanmoins, malgré l'absence d'une chambre hyperbare à proximité du site de plongée, je choisis de participer à ces activités. Je comprends et j’accepte que ni Blue Planet Dubrovnik, ni les professionnels de plongée présents sur place, ni PADI Americas Inc., ni leurs sociétés affiliées ou leurs filiales, ni aucun de leurs employés , administrateurs, agents, sous-traitants ou ayant-droits (ci -après les «Parties non responsables»), ne peuvent être tenus responsables de quelque façon que ce soit pour quelque blessure, même mortelle, ou tout autre dommage subi par moi, ma famille, ma succession, mes héritiers ou mes ayant-droits durant une activité de plongée à cause de ma participation à cette activité de plongée ou à cause de la négligence active ou passive d'une partie, y compris les Parties non responsables. Je comprends que pour des raisons de sécurité, il est recommandé de plonger avec un binôme, à moins d'avoir reçu une formation de plongeur autonome (certification PADI Self-Reliant Diver). En conséquence j'ai, la responsabilité de planifier ma plongée en fonction de mon expérience et de mes limitations, ainsi qu'en fonction des conditions environnementales et de l'eau. Je n'accuserai pas les Parties non responsables de quelque faute que ce soit si je ne planifie pas correctement mes plongées, si je ne respecte pas mon plan de plongée ou si je ne suis pas les instructions des professionnels de plongée. Je reconnais avoir l’entière responsabilité d’inspecter tout mon équipement avant l’excursion et d’annuler ma plongée si mon matériel ne fonctionne pas correctement. En conséquence, je n'accuserai pas les parties non responsables de quelque faute que ce soit si je n’inspecte pas correctement mon équipement avant de plonger ou si je décide de plonger avant un équipement ne fonctionnant pas parfaitement. Je déclare aussi avoir atteint l’âge de la majorité et être légalement autorise à singer cet accord de non-responsabilité, ou encore avoir obtenu le consentement écrit d’un de mes parents ou de mon tuteur. Je comprends que les présentes nt une valeur contractuelle alliant bien au-delà de simples considérations et je reconnais avoir signé librement cet accord en sachant parfaitement que je renonçais de la sorte à mes droits légaux. J’accepte comme si la clause inapplicable n’en avait jamais fait partie. Je comprends et j’accepte que je renonce non seulement à mon droit de poursuivre les Parties non responsables, mais aussi à tous les droits que mes héritiers, mes ayant-droits ou mes bénéficiaires pourraient avoir de poursuivre les Parties non responsables à la suite de mon décès. J’affirme également avoir l’autorité d’agir de la sorte que mes héritiers, ayant-droits ou bénéficiaires ne pourront pas agir autrement a cause de mes déclarations en faveur des Parties non responsables. PAR LES PRÉSENTEES, JE SOUSSIGNÉ ACCEPTE DE DÉGAGER DE TOUTE RESPONSABILITÉ CENTRE DU PLONGEE BLUE PLANET DUBROVNIK LES PROFESSIONNELS PLONGÉE, PADI AMERICAS INC. ET TOUTES LES ENTITÉS RELIÉES IDENTIFIÉES Cl-DESSUS, EN CAS DE BLESSURE, DOMMAGE MATÉRIEL OU DÉCÈS ACCIDENTEL, QUELLE QU'EN SOIT LA CAUSE, NOTAMMENT EN CAS D'ALLÉGATION DE NÉGLIGENCE ACTIVE OU PASSIVE DES PARTIES NON RESPONSABLES. JE ME SUIS BIEN RENSEIGENÉ ET J'AI BIEN INFORMÉ MES HÉRITIERS SUR LE CONTENU DE CET ACCORD DE NON-RESPONSABILITE ET D'ACCEPTATION DE RISQUES EN LE LISANT ATTENTIVEMENT AVANT DE LE SIGNER EN MON NOM ET AU NOM DE MES HÉRITIERS.
Assurance accident de plongée?
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Examen Médical du Plongeur | Questionnaire La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas reprises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions. Instructions Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée. Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.
1. J'ai eu des problèmes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou sanguins affectant mes performances physiques ou mentales normales.
Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.
Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitentmon activité physique / exercice.
Un problème ou une maladie touchant mon coeur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, oedèmepulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.
Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème.
Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon coeur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances physiques ou mentales.
2. Je suis âgé de plus de 45 ans.
Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.
J’ai un taux de cholestérol élevé.
J’ai une tension artérielle élevée.
J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie).
3. J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 1,6 km en 14 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.
4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.
Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.
Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.
Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.
Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.
5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.
6. J’ai des pertes de connaissance, j’ai (eu) des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.
Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.
Une lésion ou maladie neurologique persistante.
Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir.
Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.
Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir.
7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage ou du développement.
Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.
Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.
Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus, ou des mesures d’adaptation particulières.
Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.
8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.
Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.
Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.
Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.
Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.
9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.
Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.
Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.
Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.
Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-oesophagien (RGO).
Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn.
Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.
10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).
*Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus OU à l’une des questions de la page 2, veuillez lire et accepter la déclaration ci-dessus en la signant et en la datant ET amenez les trois pages de ce formulaire (Questionnaire du participant et Evaluation du médecin) à votre médecin pour une évaluation médicale. La participation à un cours de plongée nécessite l’approbation de votre médecin.
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Je soumets par la présente ce formulaire au centre de plongée Blue Planet Dubrovnik et je garantis que les données saisies sont véridiques et correctes. Je comprends également que ces documents sont juridiquement contraignants et dégagent le Divig Center Blue Planet Dubrovnik de toute responsabilité liée aux situations qui pourraient survenir en conséquence liées aux sujets de la question.
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Masarykov put 20,
20 000 Dubrovnik
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